http://www.paidopsiquiatria.cat/files/Trastono_Adaptacion.pdf
http://www.tesisenred.net/bitstream/handle/10803/48514/sandreu.pdf?sequence=1 TESINA
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martes, 29 de mayo de 2012
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN
QUÉ SON LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS?
GENERALIDADES
Son un grupo de síndromes psiquiátricos que se caracterizan por perturbaciones en algunos aspectos de la conciencia, identidad, memoria, conductamotora. La mayor parte de los estudios han encontrado relación entre los trastornos de disociación y la experiencia de un trauma psicológico.
Todos los tipos de estados disociativos tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento biográfico traumático. Pueden presentarse estados más crónicos (que a veces van surgiendo de un modo más lentamente progresivo), en particular parálisis y anestesias, si el comienzo está relacionado con problemas insolubles o dificultades personales. Los estados disociativos que han persistido más de uno o dos años antes de recibir atención psiquiátrica, suelen ser resistentes a los tratamientos.
Los trastornos disociativos incluyen la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo y un conjunto de situaciones de definición más difusa que los psiquiatras denominan trastorno disociativo sin otros datos específicos. Estos trastornos disociativos son con frecuencia precipitados por un estrés abrumador. El estrés puede estar causado por la experiencia o por la observación de un acontecimiento traumático, un accidente o un desastre. O bien una persona puede experimentar un conflicto interno tan insoportable que su mente es forzada a separar la informaciónincompatible o inaceptable y los sentimientos procedentes del pensamiento consciente.
lunes, 28 de mayo de 2012
domingo, 27 de mayo de 2012
EL SÍNDROME DE RETT - CONOCIÉNDOLO A TRAVÉS DE LA ASOCIACIACIÓN ESPAÑOLA DE RETT
El Síndrome de Rett es un trastorno neurológico de base genética. Fue descubierto en 1966 por el doctor Andreas Rett de Viena, Austria, describió 22 niñas en una publicación médica alemana, sin embargo esta publicación no recibió el reconocimiento esperado y la mayoría de los médicos no tuvieron conocimiento de la enfermedad a causa de la relativamente pequeña circulación de este artículo.
A finales de 1983 el Dr. Bengt Hagberg de Suecia junto con otros colegas de Francia y Portugal publicaron en inglés, en una revista de gran difusión, una revisión del síndrome de Rett que comprendía 35 casos. El año siguiente, en una conferencia que tuvo lugar en Viena, se aportaron documentos clínicos y nuevos datos bioquímicos, fisiológicos y genéticos. En Enero de 1985 el Dr. Rett visitó el instituto John F. Kennedy para niños minusválidos en Baltimore, Maryland, donde el Dr. Hugo Moser organizó la primera reunión mantenida en Estados Unidos.
La Asociación Internacional del Síndrome de Rett consiguió que el Dr. Rett examinara a 42 niñas que habían sido diagnosticadas como casos potenciales del Síndrome de Rett. Esta reunión llevó un aumento del conocimiento del síndrome y sus formas de manifestarse en Estados Unidos. La mayor familiaridad con el síndrome ha dado lugar a un mejor diagnóstico.
Mientras que Rett fue el primero en descubrir el síndrome, la enfermedad fue detectada independientemente en otras partes del mundo. El interés por el síndrome y su conocimiento están creciendo a gran velocidad. La bibliografía médica contiene ahora informes de casos de muchos grupos étnicos por todo el mundo. Los estudios realizados hasta la fecha han encontrado que la frecuencia del síndrome de Rett es de 1:12.000 a 1:15.000 nacimientos de niñas vivas.
Obtención del diagnóstico
Ya se dispone de pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico clínico.
El desarrollo es normal hasta unos seis a dieciocho meses de edad.
La niña con síndrome de Rett se sienta y come con las manos a la edad normal, algunas niñas empiezan a utilizar palabras y combinaciones de palabras sencillas.
Muchas niñas empiezan a andar solas dentro de la etapa normal de edad, mientras que otras muestran un claro retraso o incapacidad para andar solas.
Sigue un periodo de estancamiento o regresión, durante el que la niña pierde el uso de las capacidades manuales sustituyéndolo por movimientos repetitivos de las manos que llegan a ser constantes (estereotipias).
El desarrollo intelectual se retrasa severamente y muchas niñas son erróneamente diagnosticadas como autistas o paralíticas cerebrales.
El comportamiento autista disminuye con la edad, para hacerse una niña afectuosa con mirada y rostro expresivo.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO PARA EL SÍNDROME DE RETT CLÁSICO ESTABLECIDOS POR EL CONSENSUS DEL GRUPO DE TRABAJO. (BADEN-BADEN 2001).
(Dra. Mercedes Pineda, Neuropediatra, Hospital de San Juan de Dios de Barcelona, Miembro del Grupo de Trabajo)
1) Criterios necesarios
* Periodo prenatal y perinatal aparentemente normal.
* Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los 6 primeros meses de vida.
* Perímetro craneal normal al nacer
* Desaceleración del perímetro craneal entre los 5 meses y los 4 años de vida.
* Disminución de la actividad voluntaria de las manos entre los 6 meses y 5 años de edad, asociado temporalmente a una disfunción de comunicación y rechazo social.
* Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectación del desarrollo psicomotor.
* Estereotipias de manos, retorciéndolas/ estrujándolas, haciendo palmas/golpeando, ensalivando, lavado de manos y automatismos de fricción.
* Anomalías en la deambulación o no adquisición de la marcha.
* Posibilidad de un diagnostico clínico entre los 2 y 5 años de edad.
2) Criterios de soporte
* Anomalías del ritmo respiratorio en vigilia.
* Apneas periódicas en vigilia.
* Hiperventilación intermitente
* Periodos de contener la respiración.
* Emisión forzada de aire y saliva.
* Distensión abdominal por deglución de grandes cantidades de aire.
* Anomalías EEG
* Ritmo de base lento en vigilia y patrones intermitentes de ritmos lentos (3-5Hz)
* Descargas paroxísticas con o sin crisis clínicas.
* Convulsiones
* Anomalías del tono muscular con atrofia de las masas musculares y/o disfonías
* Trastornos vasomotores periféricos
* Escoliosis / cifosis.
* Retraso en el crecimiento (talla)
* Pies pequeños hipotróficos y fríos
* Anomalías en el patrón de sueño del lactante, con mayor tiempo de sueño diurno.
3) Criterios de exclusión
* Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino
* Organomegalia u otros signos de enfermedad de deposito.
* Retinopatía o atrofia óptica
* Presencia de un trastorno metabólico o neurológico progresivo.
* Patologías neurológicas secundarias por infecciones graves o traumatismos craneales.
Criterios de diagnóstico para las formas no clásicas
- Al menos 3 de los 6 criterios principales
- Al menos 6 de los 11 criterios de soporte
Seis criterios principales:
* 1. Ausencia o reducción de las habilidades manuales
* 2. Perdida del lenguaje/ jerga
* 3. Perdida de las habilidades para comunicarse
* 4. Desaceleración del crecimiento cefálico
* 5. Estereotipias manuales
* 6. Trastorno del desarrollo con un perfil de Síndrome de Rett.
Once criterios de soporte:
* 1. Anomalías del ritmo respiratorio
* 2. Bruxismo
* 3. Escoliosis / cifosis
* 4. Amiotrofias de extremidades inferiores
* 5. Pies fríos y cianóticos
* 6. Aerofagia
* 7. Deambulación anormal o ausente
* 8. Trastornos del sueño
* 9. Señalar con la mirada característica del S de Rett
* 10. Gran tolerancia al dolor
* 11. Crisis de risa o gritos
Estadios evolutivos clínicos
1ª ETAPA
* Inicio: de 6 a 18 meses.
* Duración: meses.
* Enlentecimiento del desarrollo psicomotor y del crecimiento cefálico.
* Disminución del interés por el juego.
2ª ETAPA
* Inicio: de 1 a 3 años.
* Duración: Desde algunas semanas a meses.
* Etapa de regresión rápida, deterioro del comportamiento, con pérdida de la utilización voluntaria de las manos, y la aparición de estereotipias.
* Crisis convulsivas.
* Manifestaciones autistas y pérdida del lenguaje.
* Comportamiento autoestimulante, insomnio y motricidad torpe.
3ª ETAPA
* Inicio: de 2 a 10 años.
* Duración: De meses a años
* Etapa de Estabilización Aparente.
* Retraso mental severo.
* Regresión de los rasgos autistas, con una mejoría del contacto.
* Crisis convulsivas.
* Estereotipias manuales características: lavado de manos.
* Espasticidad, ataxia, apraxia.
* Disfunciones respiratorias.
4ª ETAPA
* Inicio: Después de los 10 años.
* Duración: años, décadas.
* Deterioro motor tardío.
* Pérdida de la capacidad motora.
* Escoliosis, atrofia muscular, rigidez.
* Síndrome piramidal y extrapiramidal marcados.
* Retardo en el crecimiento con ausencia de lenguaje.
* Mejora del contacto visual.
* Crisis convulsivas menos severas.
* Alteraciones tróficas.
Tratamiento
Se recomienda una Fisioterapia lo más precoz e intensa posible para prevenir: escoliosis, rigidez, pie equino, etc., y favorecer la movilidad.
La terapia musical ha sido utilizada en Europa desde 1972 con éxito y es considerada como medio para comunicarse.
Se cree que es beneficioso el reducir las estereotipias manuales y aumentar la atención de la niña y la búsqueda de contacto visual. Es importante favorecer la marcha y todo movimiento voluntario, así como insistir sobre la importancia de ejercicios de reeducación funcional, que permitan limitar las deformaciones y mantener al máximo posible la independencia, facilitando potenciar todas sus posibilidades, tendiendo a conseguir el óptimo de "Calidad de Vida".
Prestar atención a la higiene bucal.
Para obtener los mejores resultados es necesario la Regularidad, formando parte de la vida normal de la niña, teniendo en cuenta que la Firmeza como el Cariño son necesarios.
Varios artilugios ortésicos, tales como tirantes, cabestrillos, etc., se usan a veces para tratar los "pies de bailarina", la escoliosis y las manos juntas. Tales dispositivos deben ser recomendados por el fisioterapeuta de la niña de acuerdo con su médico.
Es también de gran importancia la Hidroterapia y el masaje con chorro subacuático.
Lema IRSA:"Cuidar hoy, curar mañana"
Me llamo Carmen y tengo ocho años
Y no sé si sabré algún día.
Yo no puedo llamaros, porque no puedo hablar.
Y no sé si podré algún día.
Yo no puedo ir con vosotros, porque no ando bien.
Y no sé si lo haré algún día.
Pero yo tengo cerebro y memoria, y os prometo pensar en vosotros y sonreíros
si me prometéis ayudar a encontrar una solución a mi enfermedad.
MITOS MÁS COMUNES DEL MUTISMO SELECTIVO
MITO # 1 El mutismo selectivo es extremadamente raro.
Este problema se presenta en un promedio de 7 por cada mil niños. En un pasado los métodos de investigación fueron muy limitados como la misma ignorancia de la gente hacía que niños con este problema fueran equivocadamente diagnosticados como simplemente extremadamente tímidos o con problemas de autismo. En verdad el mutismo selectivo es un problema más común que otros que se presentan en la infancia-niñez.
MITO # 2 Los niños con mutismo selectivo son típicamente severamente emocionalmente perturbados, comúnmente porque han sufrido abuso, negligencia o trauma.
No existe evidencia que esta creencia esté basada en la realidad. Se cree que no hay forma que los niños exhiban excesivo miedo en interacciones sociales a no ser que sus experiencias les hayan ensenado a reaccionar de esa forma.
Avances recientes que nos llevan a entender la base neurobiológica de la ansiedad dan razón para creer que los seres humanos vienen genéticamente estructurados para ser vigilantes ante el peligro, y que en algunos individuos los mecanismos de regulación de estos circuitos son excesivamente sensibles. Siendo así, para estas personas, situaciones normales del día a día crean respuestas de ansiedad en ciertas circunstancias.
Por estos estudios sabemos que no existe correlación alguna entre el mutismo selectivo y los episodios de abuso.
MITO # 3 Familias de niños con mutismo selectivo son típicamente conflictivas.
No existe evidencia alguna que alguna patología familiar cause el mutismo selectivo, mas solamente que niveles de ansiedad en algún miembro familiar puede promover la presencia del mutismo selectivo en descendientes.
Antiguamente existía la creencia que los padres, especialmente las madres de estos niños con mutismo selectivo estaban excesivamente o pobremente apegadas a ellos.
Lo que la realidad muestra es que problemas de apego entre padres e hijos pueden ser una consecuencia más que una causa de cualquier problema, incluyendo el mutismo selectivo.
MITO # 4 Los niños con mutismo selectivo usan su silencio como una forma de agresividad pasiva, manipulación o forma de desafiar a otros.
Es esencial entender que el mutismo selectivo no implica una decisión consciente por parte del niño y sí algo que el niño no puede controlar, semejante al poseer una fobia al hablar, lo que hace que el niño realmente sufra si se le fuerza a hablar como sucedería al forzarse a una persona con pánico a las alturas como a tomar un avión.
Siendo así todo empeño en forzar al niño a hablar resulta infructífero y contraindicado, pues empeora el problema creando aun otros nuevos.
MITO # 5 El mutismo selectivo es extremadamente difícil de tratar.
En una antigüedad debido a la ignorancia al respecto dicha creencia pudo haber sido válida, mas cuando el tratamiento y apoyo son enfocados con el entendimiento del mutismo selectivo como un problema de ansiedad, la mayoría de niños presentan excelentes progresos. El diagnóstico temprano y el apoyo integral y competente son fundamentales para lograr las mejores posibilidades de éxito.
Mito #6 - El mutismo selectivo es solamente timidez excesiva,la mayoría de niños pronto se repondrán de éste.
La timidez no paraliza a la persona, sin embargo el mutismo selectivo sí lo hace. La imposibilidad de hablar debido a la gran ansiedad cuando el habla es más necesaria crea significativas dificultades de desenvolverse bien y socializar en la escuela y otros ámbitos sociales donde se expecta que el niño hable. De allí la necesidad de contemplarse un apoyo adecuado para el niño, donde la reducida auto-estima se presenta por la frustración y el mal temperamento de adultos como profesores, compañeros de escuela y demás personas.
Es fundamental tener en cuenta la necesidad de un apoyo adulto y sensible con el fin de promover la autoestima y desenvolvimiento del niño, para que pueda vencer esta limitación y no desarrollar otro problema de ansiedad más luego. La necesidad de identificar el mutismo selectivo y de no confundirlo con extrema timidez es esencial para que el niño reciba el apoyo necesario.
Una de las más grandes frustraciones de los padres de niños con mutismo selectivo es el que si buscan consejo del pediatra o del profesional de la salud mental para un niño pequeño que no habla fuera de casa, se les es habitualmente dicho que su niño es tan solo tímido, y cuando comienza la etapa de asistir al jardín, son informados por empleados de la escuela que el niño está severamente perturbado y que necesita ayuda psicológica.
Mito #7 - Los adultos que trabajan con niños con mutismo selectivo deben hacerles saber a los niños que existe una fuerte expectativa para que hablen.
La expectativa del hablar es un detonante de ansiedad severa y paralizante para todo niño con mutismo selectivo. En lugar de apegarse a la noción simplista según la cual el mutismo selectivo se detendrá cuando los refuerzos sean eliminados, profesores, padres y terapeutas deben entender que estos niños necesitan apoyo para reducir la ansiedad, como también instrucción en como reconocer y enfrentar sus emociones de ansiedad antes de que cualquier objetivo relacionado al habla les sea definido. El permitir a los niños el comunicarse no-verbalmente no prolonga el mutismo y si más bien realmente sirve para aumentar el nivel de comodidad y tranquilidad del niño (como permite al niño el tener sus necesidades básicas satisfechas durante el periodo previo al que sean capaces de hablar). Debería tenerse presente que muchos niños con mutismo selectivo no necesitan motivación externa para hablar; ellos simplemente precisan apoyo, y actitudes de aliento en general de tal forma que puedan descubrir que pueden comenzar a hablar en situaciones donde previamente se sentían paralizados por la ansiedad.
Mito #8 - El mutismo selectivo es una forma de autismo o se encuentra dentro del espectro clínico del autismo.
Aunque el manual diagnóstico usado por los profesionales de la salud mental (DSMIV) específicamente descarta un diagnóstico de autismo, aun aparentemente existe gran confusión al respecto motivada por la ignorancia en este caso particular.
El aspecto más obviamente diferenciador del mutismo selectivo es la selectividad; aunque niños con autismo puedan presentar síntomas de mutismo, la conducta no es variable con las situaciones. ambiente o audiencia. Una de las mejores formas para que los profesionales de la salud mental descarten la presencia de autismo es el observar una grabación de video del niño en su ambiente familiar y confortable (usualmente en casa). La mayoría de los padres saben que los niños con mutismo selectivo les gusta mucho hablar y de forma muy animada cuando están en casa, y si doctores y profesores pueden observar esa conducta quedará claro que el niño no es autista.
Otro factor que crea confusión es el hecho que este manual -DSMIV- en su descripción del mutismo selectivo no lista algunas de las conductas asociadas, como el verse “sin expresión”, falta de contacto visual y otras posturas corporales que son frecuentemente vistas cuando niños con mutismo selectivo están ansiosos.
Mito #9 - Niños con mutismo selectivo tienden a presentar una inteligencia menor a la promedio
Este pre-juicio es probablemente debido a la dificultad que los educadores tienen al evaluar las habilidades de los niños con mutismo selectivo a través de métodos verbales tradicionales. Métodos alternativos de evaluación y el uso de herramientas como del grabador de audio-video usualmente permiten una evaluación más exacta de estos niños.
Está en vías de investigación lo que la mayoría de profesionales que trabajan apoyando a grandes poblaciones de niños con mutismo selectivo creen, que ellos tienden a estar por encima del promedio de inteligencia, y que muchos de ellos están dotados de talentos especiales.
Mito #10 - Niños con mutismo selectivo suelen no desenvolverse bien en el aula típica de clases y frecuentemente no deberían ser promovidos al año siguiente de educación porque no están hablando.
A no ser que otros factores estén presentes, la mayoría de niños con mutismo selectivo se desenvuelven muy bien en el ambiente regular de clases, en tanto no haya la presión para hablar. Aquello extra que es necesario para apoyarlos es mínimo y debería ser posible en prácticamente toda escuela. Cuando la verbalización es requerida, a los niños con mutismo selectivo se les debe permitir usar métodos alternativos para completar asignaciones, comunicación no-verbal cuanto sea necesario y otros medios como grabaciones hechas en casa o presentando asignaciones orales individualmente con la maestra o dentro de un pequeño grupo solo cuando sea posible según el avance específico de cada niño.
La inhabilidad de hablar en la escuela no debería de afectar las calificaciones ni causar retraso académico alguno. En países del primer mundo está regulado el respeto y apoyo ético y competente a este respecto en el ámbito educacional.
UN ACERCAMIENTO AL MUTISMO SELECTIVO
1- Introducción
El mutismo selectivo es un problema de inhibición del habla que suele tener su inicio en la etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas “de confianza” de su entorno familiar (normalmente padres y hermanos).
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de una timidez extrema o también a partir de alguna situación estresante (hospitalización, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los niños que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.
En esta página intentaremos exponer las características del trastorno y las pautas de intervención psicológicas.
2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo
Los que hemos trabajado con niños que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los demás y juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo más cercano estrategias de comunicación alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay también otro grupo que considera la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto, estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresión y afectación social.
Algunos estudios parecen avalar la hipótesis de una posible relación entre mutismo selectivo en la niñez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base común que tomaría formas diferentes. Esta base la constituirían factores de tipo ansiógeno ante situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez; R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relación con el segundo en determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto en el contexto evolutivo como en relación con el sistema cognitivo.
Según los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las siguientes características:
Criterios DSM-IV-TR:
| A) | Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hablar en otras situaciones. |
| B) | La perturbación interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la comunicación social. |
| C) | La duración de la perturbación es de por lo menos un mes (no se limita al primer mes de la escuela). |
| D) | La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de, o a no encontrarse cómodo con, el lenguaje requerido en la situación social. |
| E) | La perturbación no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. |
3- Epidemiología
El Mutismo selectivo, según diferentes estudios epidemiológicos, sitúan el número de afectados en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la población total. Por tanto estaríamos delante de uno de los trastornos denominados “raros”.
La mayoría de investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la población femenina (1,2-1,6 a 1). Sin embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiológicos. Estas diferencias se explicarían dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitación y operacionalización del problema.
4- Características del trastorno
Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo, los niños que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algún tipo de ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando están en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos niños han mostrado, en algún momento de su desarrollo, formas leves o moderadas de ansiedad de separación. También timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como consecuencia de los factores antes señalados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema puede prolongarse más allá de la edad de inicio debido, también, a factores familiares como un exceso de protección y la acomodación a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atención a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o algunos familiares pueden reforzar en el niño dichas conductas al obtener una atención “extra”. Esto puede ser especialmente cierto cuando además se dan circunstancias especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano más pequeño (celos y necesidad de tener más protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sería el resultado de la presencia de diferentes factores empezando por una vulnerabilidad de tipo ansiógeno delante situaciones sociales pero también de factores afectivos, conductuales y familiares que podrían prolongar en el tiempo el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
5- Modelos explicativos
Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a continuación.
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hipótesis de que existe una base orgánica en la etiología del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y determinadas alteraciones cromosómicas tales como el Síndrome X Frágil o la alteración en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios sólo sugieren una posible relación pero, no queda probada ninguna relación causa-efecto.
Parece más probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y depresión en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de control. Esto podría indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos genéticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los niños la observación directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicológica, se asume el supuesto común de que el mutismo selectivo es una respuesta aprendida, en cuya adquisición y mantenimiento pueden intervenir procesos de condicionamiento directo (clásico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de transmisión de la información, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en cuenta, además, variables biológicas.
6- Evaluación
La evaluación psicológica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.
En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.
Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje.
Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, según edad). Este instrumento incluye tanto una evaluación de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad, agresividad, problemas de atención, hiperactividad, retraimiento, somatización, depresión, etc.).
En el BASC, los niños con mutismo selectivo (según datos recogidos en nuestro gabinete con varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la de Habilidades adaptativas.
En algunos casos será necesaria la observación estructurada, por parte del profesional, en los ámbitos naturales del niño. También son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la familia.
7- Intervención y tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al menos tres problemas básicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el niño ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el niño de hablar con personas ajenas a su núcleo familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicación no verbal fomentada por personas de su entorno.
En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el sujeto todavía habla a una o más personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a seguir generalmente conllevan la exposición del sujeto a las situaciones en las que éste inhibe el habla.
En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigación, prevención y tratamiento de niños y adolescentes los trastornos psiquiátricos y de aprendizaje) se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del comportamiento (Psicoeducación) que han demostrado su utilidad.
El plan seguido consiste primero en una evaluación exhaustiva del desarrollo del niño y su historia psicosocial. A continuación se expone a los padres y otros cuidadores las causas que pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educación del niño deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay también que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para involucrar a todos en un esfuerzo de colaboración.
Al niño se le somete a una intervención multicomponente a medida y que comprende algunas de las siguientes técnicas:
Técnicas para reducir la ansiedad
Cualquiera de las técnicas habituales puede ayudarnos (desensibilización,relajación, imaginación guiada, etc.).
Exposición graduada a las situaciones temidas
Normalmente los niños son informados que primero tendrán que hablar con personas de su entorno próximo con las que están familiarizadas para posteriormente seguir haciéndolo pero ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradación desde el nivel actual de funcionamiento del niño (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir aumentando la exposición gradualmente a situaciones más ansiógenas (por ejemplo hablar con su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente conseguir una generalización lo más extensa posible.
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, pérdidas de puntos, etc.) se introduce como medida de motivación hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra alcanzar un determinado nivel. También hay que supervisar los reforzadores sociales ante los avances del niño.
Automodelado
El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el niño se observa a sí mismo actuando en el nivel más eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno (juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por el niño y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes ámbitos e incluso que los grabe el propio niño. Así pueden registrarse en el patio de su casa y posteriormente en el exterior con una breve descripción del lugar u objeto que graba. Con ello también vamos trabajando la exposición a determinadas situaciones o lugares.
Utilización de grabaciones de audio y video.
En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabación. Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el niño no hable (por ejemplo: maestra) formule mediante grabación algunas preguntas que luego el niño contestará por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente útil para permitir a otros niños de su escuela ser conscientes de que el niño con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la ansiedad asociada a ser observado por los demás y disipando sus miedos infundados respecto a una reacción negativa por parte de sus compañeros si habla. Se recomienda utilizar este método para cuando se desee generalizar desde el ambiente terapéutico a la escuela. No obstante cada caso es diferente y puede requerir adaptaciones específicas.
Algunos autores aquí en España (Olivares, Mendez, Macià, 1993) han utilizado la técnica denominada Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT)que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicación verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con independencia del interlocutor y la situación.
2) Sustituir la ausencia de interacción social por un incremento de la relación interpersonal, de acuerdo con la edad del sujeto.
El AGFT consiste en la exposición del sujeto a una jerarquía filmada de secuencias de automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen desde la respuesta monosilábica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar espontáneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situación grupal).
Reestructuración Cognitiva
Esta técnica cognitiva puede ser muy útil para trabajar y reducir los pensamientos negativos, irracionales o exagerados que acompañan a estos niños y como estrategia complementaria a las otras técnicas apuntadas.
Apuntes finales:
-La utilización de unas u otras técnicas dependerá de cada caso particular y sus circunstancias. Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinación más idónea.
-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fácil y requiere de tiempo, paciencia y complicidad entre todos los agentes que intervienen.
-El pronóstico de las intervenciones deberá ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relación con su aparición.
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